Dezynfekcja rąk czy mycie – kiedy co, jakie preparaty, ile dozowników i czego wymaga Sanepid

Mycie czy dezynfekcja – reguła i pięć wyjątków

Intuicja podpowiada, że mycie wodą z mydłem jest „dokładniejsze”. W opiece zdrowotnej jest odwrotnie: domyślną metodą jest dezynfekcja preparatem alkoholowym. Działa szybciej, skuteczniej redukuje florę przejściową i mniej wysusza skórę niż wielokrotne mycie.

Mycie wodą z mydłem jest jednak konieczne w sytuacjach, w których alkohol nie wystarcza. Wynika to z jego właściwości: nie usuwa mechanicznie zabrudzeń, nie penetruje warstwy tłuszczu i białka, nie niszczy przetrwalników bakteryjnych.

Ostatni wiersz z lewej kolumny bywa pomijany, a jest istotny. Clostridioides difficile tworzy przetrwalniki odporne na alkohol. Preparat alkoholowy nie gwarantuje ich eliminacji, a jedynym sposobem pozbycia się ich z rąk jest mechaniczne zmycie wodą z mydłem, z tarciem.

Pięć momentów higieny rąk

Uznany na świecie schemat porządkuje higienę rąk wokół kontaktu z pacjentem. Pięć momentów wygląda tak:

Piąty moment jest tym, który wypada z pamięci najczęściej. Poprawienie kozetki albo odłożenie karty na stolik przy pacjencie to kontakt z jego otoczeniem, po którym trzeba zdezynfekować ręce.

Technika i czas: skąd się biorą te 30 sekund

Norma EN 1500 opisuje sposób badania preparatów do higienicznej dezynfekcji rąk. Wymaga wcierania przez co najmniej 30 sekund, przy użyciu pełnej dozy około 3 ml, z zastosowaniem sześciostopniowej techniki. Wynik porównuje się z preparatem referencyjnym. Liczba 30 sekund pochodzi więc z warunków badania, w których potwierdzono skuteczność.

W praktyce klinicznej mówi się o 20–30 sekundach, z jednym warunkiem nadrzędnym: wcieraj do całkowitego wyschnięcia preparatu. Jeżeli po 30 sekundach ręce są nadal mokre, wcieraj dalej. Nie wycieraj rąk ręcznikiem.

Warto wiedzieć, że temat jest przedmiotem badań. Prace z ostatnich lat sugerują, że niektóre preparaty alkoholowe mogą spełniać wymagania normy już przy 15 sekundach wcierania, przy zastosowaniu intuicyjnej techniki. To ciekawy kierunek, ale w codziennej pracy bezpieczniej trzymać się przedziału 20–30 sekund i zapisu z instrukcji konkretnego preparatu.

Sześć kroków

1. Wnętrze dłoni o wnętrze dłoni.
2. Wnętrze prawej dłoni o grzbiet lewej i odwrotnie, z przeplecionymi palcami.
3. Wnętrza dłoni z przeplecionymi palcami.
4. Grzbiety zgiętych palców o wnętrze drugiej dłoni.
5. Kciuk obracany w zaciśniętej dłoni drugiej ręki, potem zmiana.
6. Opuszki palców obracane o wnętrze drugiej dłoni, potem zmiana.

Kroki piąty i szósty są pomijane najczęściej, a dotyczą miejsc, którymi dotyka się najwięcej. Karta z techniką do powieszenia przy dozownikach jest w pliku DOCX.

Trzy błędy, które unieważniają procedurę

• Za mała dawka. Jedno naciśnięcie „na pół” nie pokryje całej powierzchni dłoni na wymagany czas.
• Przerwanie przed wyschnięciem. Preparat nie zdążył zadziałać, a ręce są już przy pacjencie.
• Dezynfekcja mokrych rąk. Woda rozcieńcza preparat i obniża stężenie alkoholu poniżej skutecznego.

Jak wybrać preparat

Chirurgiczna dezynfekcja rąk to osobna kategoria, badana według innej normy i wymagająca dłuższego czasu wcierania. Jeżeli w placówce wykonuje się zabiegi wymagające takiego przygotowania, potrzebny jest preparat z odpowiednim potwierdzeniem, a nie ten sam, który stoi przy rejestracji.

Dokumenty, o które trzeba poprosić dostawcę

Preparaty do dezynfekcji rąk są zwykle produktami biobójczymi i wymagają pozwolenia na obrót. Część produktów bywa wprowadzana jako wyroby medyczne. Niezależnie od kategorii, przy pierwszym zamówieniu poproś o komplet:

• dokument potwierdzający dopuszczenie do obrotu (pozwolenie albo deklarację zgodności),
• kartę charakterystyki,
• informację o zakresie działania i czasach kontaktu,
• okres przydatności po otwarciu opakowania.

Te dokumenty trafiają do segregatora razem z planem higieny. Sanepid pyta o nie regularnie, a szukanie ich w trakcie kontroli jest znacznie mniej wygodne niż zebranie przy zamówieniu. Rejestr preparatów z terminami ważności i datami otwarcia jest w arkuszu do pobrania.

Dozowniki: ile, jakie i gdzie

To decyzja, która wpływa na przestrzeganie procedury bardziej niż jakiekolwiek szkolenie. Reguła jest prosta: im dalej do dozownika, tym rzadziej ktoś z niego skorzysta.

Wymóg formalny dotyczy jednego punktu: w pomieszczeniu, w którym wykonuje się badania lub zabiegi, przy umywalce z baterią z ciepłą i zimną wodą ma się znaleźć dozownik z mydłem w płynie, dozownik ze środkiem dezynfekcyjnym oraz ręczniki jednorazowe z pojemnikiem na zużyte (§ 37 rozporządzenia o pomieszczeniach i urządzeniach). Dozownik i baterię uruchamiane bez kontaktu z dłonią rozporządzenie nakazuje w izolatce (§ 21) i w śluzie umywalkowo-fartuchowej (§ 22) – w gabinecie to dobra praktyka, o którą inspektor często pyta, nie wymóg przepisu. Reszta rozmieszczenia to decyzja organizacyjna.

Praktyczne minimum dla gabinetu: dozownik przy umywalce i drugi przy biurku albo stanowisku pracy. Ten drugi wygląda na nadmiar, dopóki nie policzy się, ile razy dziennie ktoś musiałby wstać i przejść przez pokój. Gotowy plan rozmieszczenia z podsumowaniem liczby dozowników jest w arkuszu do pobrania.

Ile preparatu naprawdę potrzebujesz

Zapotrzebowanie liczy się prosto: liczba okazji do higieny rąk pomnożona przez dawkę. Gabinet przyjmujący 40 pacjentów dziennie, przy pięciu momentach na pacjenta i dawce 3 ml, generuje kilkadziesiąt litrów preparatu rocznie. Do tego dochodzą użycia niezwiązane bezpośrednio z pacjentem: sprzątanie, dokumentacja, wejścia i wyjścia z gabinetu.

Znacznie ciekawsze od samej liczby jest jednak porównanie. Zestaw wyliczone zapotrzebowanie z tym, ile preparatu faktycznie kupiłeś w minionym roku. Jeżeli zakupy pokrywają połowę wyliczenia, to nie znaczy, że preparatu zabrakło. Znaczy, że połowa okazji do higieny rąk została pominięta.

To najprostszy wskaźnik jakości, jaki można wprowadzić w małej placówce. Nie wymaga obserwacji ani ankiet, a dane masz już na fakturach. Kalkulator w arkuszu liczy zapotrzebowanie, koszt roczny, koszt na pacjenta i pokazuje procent realizacji względem zakupów.

Przy okazji warto znać koszt jednostkowy. Higiena rąk w typowym gabinecie kosztuje rzędu kilkudziesięciu groszy na pacjenta. To liczba, którą dobrze mieć pod ręką, gdy pojawia się pomysł oszczędzania na dozownikach.

Skóra rąk: powód, dla którego personel omija dezynfekcję

Podrażniona, sucha, pękająca skóra to najczęstsza realna przyczyna pomijania higieny rąk. Warto o niej myśleć jak o problemie technicznym do rozwiązania, a nie o kwestii wytrzymałości.

• Preparat alkoholowy z substancjami nawilżającymi jest dla skóry łagodniejszy niż wielokrotne mycie mydłem. Zamiana dezynfekcji na mycie „bo mniej wysusza” działa odwrotnie.
• Nie myj rąk bezpośrednio po dezynfekcji ani nie dezynfekuj mokrych rąk.
• Unikaj gorącej wody przy myciu.
• Kremy do rąk powinny być dostępne dla personelu i stosowane regularnie, także poza pracą.
• Sprawdź zgodność kremu z rękawicami, jeśli używasz rękawic lateksowych.

Jeżeli ktoś w zespole zgłasza podrażnienia, pierwszym krokiem jest zmiana preparatu na inny, a nie ograniczenie higieny rąk.

Rękawice nie zastępują higieny rąk

To pomyłka na tyle powszechna, że warto ją nazwać wprost. Rękawice chronią przed kontaktem z płynami ustrojowymi, ale nie zastępują dezynfekcji z trzech powodów:

1. mogą mieć mikrouszkodzenia niewidoczne gołym okiem,
2. ręce zanieczyszczają się przy ich zdejmowaniu,
3. rękawice noszone dłużej sprzyjają namnażaniu drobnoustrojów w wilgotnym środowisku pod nimi.

Zasada praktyczna: dezynfekcja przed założeniem rękawic i po ich zdjęciu. Rękawic nie dezynfekuje się preparatem alkoholowym w celu ponownego użycia u kolejnego pacjenta.

Czego wymaga Sanepid

Obowiązek opracowania i wdrożenia procedur zapobiegania zakażeniom wynika z ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Przy kontroli sanitarnej higiena rąk sprawdzana jest w czterech wymiarach:

• Procedura — opracowana, podpisana przez kierownika i dostępna tam, gdzie się z niej korzysta.
• Wyposażenie — umywalka z baterią z ciepłą i zimną wodą, dozownik mydła w płynie, dozownik preparatu do dezynfekcji, ręczniki jednorazowe, pojemnik na zużyte ręczniki (§ 37); wersje bezdotykowe, wymagane przepisem w izolatce i śluzie, w gabinecie są dobrą praktyką.
• Preparaty — dopuszczone do obrotu, w terminie ważności, z datą otwarcia tam, gdzie jest wymagana, z dokumentami do okazania.
• Wdrożenie — inspektor pyta personel: czym dezynfekujesz, ile to trwa, gdzie jest procedura. Procedura, której nikt nie zna, formalnie istnieje, ale nie działa.

Cały przebieg kontroli sanitarnej i listę dokumentów opisaliśmy w poradniku o kontroli Sanepidu w gabinecie.

Jak sprawdzić, czy procedura naprawdę działa

Placówka ma obowiązek prowadzić kontrolę wewnętrzną w obszarze zapobiegania zakażeniom nie rzadziej niż co 6 miesięcy. Higiena rąk jest jednym z obszarów, które łatwo w niej ocenić, a przy okazji dostarcza konkretnych wniosków do raportu.

Dwa sposoby, które uzupełniają się nawzajem:

1. Obserwacja bezpośrednia. Ktoś przez godzinę notuje zaobserwowane okazje do higieny rąk i to, czy została wykonana. Obserwacja musi być anonimowa — bez nazwisk. Celem jest ocena procesu, nie ocena ludzi. Arkusz obserwacji jest w pliku DOCX.
2. Wskaźnik zużycia. Porównanie zakupów z wyliczonym zapotrzebowaniem. Nie wymaga niczyjego czasu, a pokazuje trend z roku na rok.

Jeśli wyniki są niskie, zanim zaplanujesz szkolenie, sprawdź trzy rzeczy: czy dozownik jest w zasięgu ręki na każdym stanowisku, czy w dozownikach jest preparat i czy ktoś w zespole nie zgłasza podrażnień skóry. Zwykle problem leży w jednej z nich.

Najczęstsze błędy

• Za mała dawka preparatu. Pół naciśnięcia nie pokrywa całej powierzchni dłoni.
• Przerwanie wcierania przed wyschnięciem.
• Pomijanie kciuków i opuszków. Miejsca, którymi dotyka się najwięcej.
• Dezynfekcja zamiast mycia przy widocznym zabrudzeniu albo u pacjenta z biegunką.
• Butelka bez daty otwarcia. Nie da się ocenić, czy preparat jest jeszcze zdatny.
• Dolewanie preparatu do częściowo pełnego dozownika. Wkłady wymienia się w całości.
• Jeden dozownik na cały gabinet, po drugiej stronie pokoju.
• Pusty dozownik przez kilka dni. Nikt nie odpowiada za uzupełnianie.
• Rękawice zamiast higieny rąk.
• Brak kremów do rąk. Podrażniona skóra to najskuteczniejszy sposób na porzucenie procedury.

Najczęściej zadawane pytania